抗凝药广泛用在深静脉血栓（DVT）以及肺栓塞的预防以及医治，和心房颤抖（简称房颤）、人工心脏瓣膜置换术后、髋枢纽关头或者膝枢纽关头置换术后血栓造成的预防。相较在肝素类等肠外抗凝药物，口服抗凝药使用利便，合适持久运用，今朝遍及用在上述疾病的居家医治。

但口服抗凝药的分歧理运用可激发栓塞以及出血事务。研究显示，华法林位列药物不良反映致使急诊住院的十年夜药物之首，对于患者康健形成严峻危险。

遗憾的是，今朝海内外尚无相干指南或者共鸣对于口服抗凝药居家时期的治理提出保举性提议。

为此，中国药学会病院药学专业委员会构造相干范畴专家梳理相干问题，于《中华医学杂志》上刊发了《口服抗凝药居家治理专家共鸣》（2024版）（如下简称共鸣）。

据悉，该共鸣重要内容包孕口服抗凝药的药学监护要点、开展居家治理的流程以及留意事变，和居家治理时非凡环境的处置惩罚等，旨于提高口服抗凝药居家时期使用的保险性以及有用性，削减不良事务发生。

两年夜类口服抗凝药

口服抗凝药分为间接口服抗凝药（DOAC）以及维生素K1拮抗剂（重要是华法林）两年夜类。DOAC经由过程间接按捺凝血酶（凝血因子Ⅱa）或者凝血因子Ⅹa按捺血栓造成。因为具备作用机制单一，受食品、药物等影响较小，无需通例监测凝血功效等上风，DOAC已经成为非瓣膜性房颤、DVT、肺栓塞等疾病预防以及医治的一线用药。

华法林重要经由过程按捺维生素K1依靠的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧基化阐扬强效抗凝作用。华法林对于已经合成的凝血因子无间接作用，必需待上述凝血因子相对于耗竭后才气于体内阐扬抗凝作用。

该共鸣制订专家���组组长、中南年夜学湘雅二病院药学部主任药师张毕奎暗示，华法林抗凝起效较慢，凡是于持续服药3~7天后到达不变抗凝效果，若急性期使用需与肝素类药物桥接。

“可是，华法林的药效学及药动力学个别间差异年夜，抗凝疗效受遗传、归并用药、饮食等多要素影响。” 张毕奎提议，华法林医治窗窄，临床经由过程按期监测凝血酶原时间/国际尺度化比值（PT/INR）评估华法林抗凝强度，并经由过程调解剂量使患者INR维持于方针规模内，以包管药物使用的有用性及保险性。

而相较在DOAC，华法林使用越发繁琐，今朝已经慢慢被代替，但其仍是房颤归并中重度二尖瓣狭小、人工心脏机械瓣膜置换术后等患者血栓预防的一线保举用药。

药学监护重点评估潜于危害

今朝，血栓栓塞性疾病的抗凝疗程取决在疾病类型、患者康健状态、是否存于已经知的诱因等多种要素，是以抗凝疗程需要按照患者的详细环境以及疾病特色制订个别化方案，并于医治历程中举行紧密亲密监测以及调解。

该共鸣对于口服抗凝药的药学监护要点重要从4方面举行论述，别离为栓塞危害评估、出血危害评估、华法林监测指标及剂量调解、DOAC监测指标及运用场景。

栓塞危害评估重要有房颤栓塞危害评估、VTE栓塞危害评估、人工心脏瓣膜置换术后栓塞危害评估。对于在非瓣膜性房颤的居家治理患者，共鸣保举按期运用CHA2DS2-VASc评分评估血栓栓塞危害。而对于在房颤归并心脏机械瓣膜或者中重度二尖瓣狭小的居家治理患者，其卒中危害高，无需评估栓塞危害，均需抗凝医治，保举使用华法林，克制使用DOAC。

对于外科患者（含肿瘤患者）、内科患者、门诊或者内科放化疗的肿瘤患者，共鸣保举使用Caprini评估量表、Padua评估量表、Khorana评估量表举行评估VTE危害。

共鸣保举，人工心脏机械瓣膜置换术后患者需终身举行华法林抗凝医治。生物瓣膜置换术后患者接管3~6个月抗凝医治后，按照是否存于血栓高危要素决议是否需持久抗凝医治。

出血危害评估并不是基在基线要素的静态一次性评估，而是动态变迁的。共鸣提议，接纳HAS-BLED评分对于口服抗凝药的非瓣膜性房颤患者举行出血危害评估，当患者临床特性以及医治方案发生变迁时，应从头评估出血危害。

于华法林监测指标及使用剂量方面，共鸣提议，因为差别个别间华法林的剂量-效应瓜葛差异较年夜，患者应按期监测PT/INR，以避免用药过多或者有余。同时，提议使用医治窗内时间百分比（TTR）评估患者抗凝达标品质。出格是心、肝或者肾功效不全的患者应增强PT/INR监测，并踊跃医治原病发，改良响应器官功效。此外，于医治历程中患者华法林剂量调解应审慎，由于频仍调解剂量会使INR颠簸。

共鸣指出，临床运用DOAC时无需通例监测。然而，某些非凡环境下可能需要定性以至定量评价DOAC的抗凝作用，按照临床环境，须要时监测相干指标。重要包孕肾功效不全患者、体重太低或者超重患者、胃肠道接收不良患者、可能需要接管溶栓医治的急性脑卒中患者等。

开展居家治理的必备前提

那末，口服抗凝药该怎样开展居家治理呢？

共鸣以为，除了了必需于有天资开展居家抗凝治理的医师、药师引导下，居家抗凝治理的患者应同时满意如下前提：1.需要持久口服抗凝药物的非住院患者，病情较为不变；2.能遵医嘱举行口服抗凝药治理，包孕定时服药、调解用药剂量、监测相干指标、连结精良的糊口及饮食习气，实时反馈不良反映、实时随访等；3.对于在服用华法林并情愿开展居家自我检测或者自我治理的患者，还应完成布局化的培训课程，而且必需负担自我治理的义务。

便携式凝血仪在20世纪80年月末最先用在华法林抗凝医治治理。与传统门诊治理模式比拟，哄骗便携式凝血仪开展华法林居家治理可以提高患者INR监测允从性、改良TTR、削减血栓栓塞事务。但共鸣提醒，便携式凝血仪需要按期接纳内部或者外部校订法举行仪器校订。

于确定需持久使用华法林后，共鸣保举，服用华法林居家治理的患者应该获得充实的用药教诲，使用便携式凝血仪的患者还应该获得针对于仪器以及长途医疗沟通手腕的具体教诲。基在传统门诊治理的患者，INR不变后假如环境答应，提议每一个月举行1次复诊，最长不跨越3个月。

而对于在服用DOAC居家治理的患者，一样也应该获得充实的用药教诲。患者应按照环境每一3个月摆布举行1次门诊随访（时间区间为1~6个月），最长不跨越6个月。若呈现不良反映后，患者应实时到门/急诊就医。

此外，共鸣还从用药允从性、长途监测东西等方面举行了具体申明。

“出血是口服抗凝药最重要的不良反映，评估患者的出血严峻水平对于在实行止血以及掩护器官功效的医治决议计划至关主要。虽然抗凝医治可以或许显著削减血栓事务的发生，但对于在抗凝疗效欠佳的患者，仍旧可能发生血栓事务。” 张毕奎暗示，共鸣还对于备孕、怀胎以及哺乳期用药，和相干药物以及食品对于华法林、DOAC药物的影响举行了申明。

跟着血栓栓塞性疾病防治经验的堆集及相干研究的开展，张毕奎暗示，共鸣可能会体现出临床运用中的局限性。专家组将与时俱进，继承跟进相干研究证据，并实时更新共鸣。

相干论文信息：https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112137-20231102-00987